Critical Incident Reporting System (CIRS)

„Aus Fehlern wird man klug!“

Unter diesem Motto steht das Fehlerberichts- und Lernsystem der Charité Berlin. Dieses System wird auch Critical Incident Reporting System oder abgekürzt „CIRS-Charité“ genannt.

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Aus Fehlern wird man klug - das CIRS-Charité

Die Patientensicherheit ist uns wichtig! Um die Patientensicherheit fortlaufend zu verbessern, gibt es an der Charité seit 2006 ein Fehlerberichts- und Lernsystem auch „CIRS-Charité“ genannt. Die Abkürzung „CIRS“ steht für Critical Incident Reporting System. Ziel ist es, aus Fehlern zu lernen. Über eine Intranetseite können alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Charité vertraulich über kritische Ereignisse ohne Schaden für den Patienten (sogenannte Beinahe-Schäden) aus dem Klinikalltag berichten. CIRS-Moderatorenteams und das Klinische Qualitäts- und Risikomanagement leiten Maßnahmen aus den Berichten ab, um ähnliche Ereignisse in Zukunft zu verhindern.

Das CIRS-Charité

Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Charité können im Intranet von jedem Krankenhausrechner vertraulich und freiwillig über Ereignisse, die die Sicherheit der Patienten und Patientinnen gefährden, berichten. Die Berichte werden von geschulten Moderatorenteams analysiert und es werden Verbesserungsmaßnahmen entwickelt und umgesetzt. Die bearbeiteten Berichte werden Charité-intern veröffentlicht, so dass alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus den Ereignissen und den zugehörigen Empfehlungen lernen können.

Mitarbeiterinnen des klinischen Qualitäts- und Risikomanagements betreuen die Software des Systems, schulen und unterstützen die Moderatorenteams, analysieren systemrelevante Berichte und helfen bei der Umsetzung Charité-weiter Maßnahmen.

Die Ziele des CIRS-Charité sind:

  • Lernen aus Fehlern
  • Erhöhung der Patientensicherheit
  • Stärkung der Sicherheits- und Lernkultur
  • Erkennen systemischer Risiken
  • Entwicklung von Vermeidungsstrategien

Kooperationen

Seit 2009 beteiligt sich die Charité im Rahmen einer Kooperation aktiv am Netzwerk CIRS-Berlin und darüber hinaus seit 2010 am deutschlandweiten KH-CIRS-Netz Deutschland . Beide CIRS-Netzwerke ermöglichen das einrichtungsübergreifende Lernen im regionalen bzw. nationalen Zusammenhang.

Fall des Monats

Das Klinische Qualitäts- und Risikomanagement wählt regelmäßig besonders lehrreiche Fälle aus dem CIRS-Charité oder aus externen, einrichtungsübergreifenden CIRS aus, um diese als CIRS-Fall des Monats allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zur Verfügung zu stellen und so die Patientensicherheit zu fördern.

Ansprechpartner

Melanie Jedlitschka

Kinderkrankenschwester
Risikomanagerin (TÜV)

Bild von Melanie Jedlitschka
Dr. med. Julia Rohe

Fachärztin für Allgemeinmedizin
MPH (Gesundheitswissenschaftlerin)
Risikomanagerin (TÜV)

Bild von Dr. Julia Rohe